-M. Madeleine Hutyra de Paula Lima-

As diferentes concepções internacionais de universalidade em saúde eram polarizadas nas propostas entre sistema universal e cobertura universal. A cobertura universal tinha recebido o apoio de organizações internacionais e fora incorporada às reformas dos sistemas de saúde de alguns países subdesenvolvidos, inclusive na América Latina.[i] O Brasil foi uma exceção, ao fundamentar o cuidado com a saúde no Sistema Único de Saúde - SUS, de caráter universal e equitativo, de atendimento integral e de projeção nacional, sem visar lucro, criado pela Constituição Federal de 1988 e regulamentado pela Lei n. 8080 de 1990.

Desde a origem, o Sistema Único de Saúde vem enfrentando tentativas de reduzir sua projeção social de formas diversas, como mudanças na legislação, inclusive da Constituição Federal, e redução de verbas tornando-as insuficientes para a amplitude de suas atribuições, apesar do reconhecimento constitucional do direito à saúde como fundamental e social: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.[ii] 

A Constituição Federal adotou a filosofia de seguridade social que integrou o SUS, referente ao direito à saúde, com a assistência social e a previdência social, incluindo a iniciativa dos Poderes Públicos e da sociedade. Visou garantir, respectivamente, o bem-estar, a justiça social e o amparo em situações específicas, para atender aos objetivos fundamentais da República Federativa do Brasil, de construir uma sociedade livre, justa e solidária, erradicar a pobreza e a marginalização e reduzir as desigualdades sociais e regionais; promover o bem de todos sem preconceitos e discriminação[iii] e, principalmente, fortalecer o respeito ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde.[iv]

Ao mesmo tempo, a Constituição de 1988 permitiu a liberdade de iniciativa privada na assistência à saúde, participando do SUS de forma complementar, por pressão dos empresários do setor privado de saúde junto à Constituinte, o que possibilitou a ampliação desse mercado e o exercício de sua força econômica em decisões fundamentais dos governos na área da saúde, sobre os recursos orçamentários e na distribuição de verbas entre o sistema público e privado. Cerca de 20% do faturamento dos planos privados de saúde provém de subsídios governamentais e, segundo estimativas, a renúncia fiscal com a dedução de despesas médicas na declaração do imposto de renda chega a 10 bilhões de reais por ano. Mais de 30% da população brasileira aderiu a planos privados de saúde, o que revela a força econômica e política desse segmento empresarial. Após o golpe parlamentar de 2016, cresceu a força política desse segmento junto aos governos e houve até uma inversão na hegemonia em relação ao quadro nos anos 80 (MATTOS et al, 2019), potencializada pela interação entre grupos de saúde e o sistema financeiro. Nas subáreas de saúde - planos e seguros de saúde, medicina diagnóstica, farmácias e drogarias, hospitais privados, indústria farmacêutica, distribuidoras de medicamentos – formaram-se grandes grupos econômicos associados a negócios com mercado de capitais, com fusões gerando concentração, busca a financiamento público e privado mediante empréstimos, créditos e operações financeiras com valores elevados, resultando na  convergência de interesses de parte importante das empresas da saúde e de investimentos financeiros[v] resultando na financeirização das atividades, com “transformações que reforçam a orientação comercial e financeira em detrimento de princípios solidários e redistributivos”.

Com origem na Assembleia Constituinte, os conflitos iniciais entre o setor privado e o SUS cederam lugar à "cultura da colaboração" e o SUS aparentemente deixou de ser uma ameaça aos interesses do setor privado, predominando o discurso de reforço mútuo entre público e privado (BRAGA, 2012). Desde a criação do SUS, o setor privado de saúde conseguiu incrementar algumas políticas públicas pontuais, moldando o sistema de saúde ao seu interesse, pois o SUS garante a estabilidade sanitária e não impõe limites à expansão desse mercado que se revelou promissor e permitiu chegar nos núcleos de poder e impor suas ideias e valores nas políticas públicas da saúde (MATTOS et al, 2019).  A expansão do capital na área da saúde na forma da financeirização engendrou um quadro de “intermediação da intermediação da intermediação”, visando a crescente ampliação dos lucros em troca da precarização do atendimento privado à saúde, capitalização das empresas e oferta de ações nas bolsas, chegando a vender a carteira de clientes, conforme Jairnilson Paim, coordenador do projeto Observatório em Análise de Políticas de Saúde no Brasil (2003-2017). O movimento sanitário vem lutando contra essa alienação da organização dos serviços de saúde e enfrentar essa financeirização da saúde pública.[vi]

Uma das características do SUS está no vínculo constitucional e administrativo de prestação positiva do Estado para garantir direitos constitucionalmente estabelecidos, de acesso público à saúde, que ultrapassa a visão limitadora dos planos de saúde do lucro do investimento. A alteração nesse vínculo demonstra flagrantes contradições nos interesses defendidos nessa crescente convivência do sistema público e do atendimento privado, empreendimento este que tem o lucro como objetivo, contrariando a filosofia do SUS de prestar serviço público de saúde, integral e universal e gratuito, socialmente inclusivo, enquanto os planos privados de saúde têm clientela selecionada, atendimento limitado a regras contratuais e é socialmente excludente. É preocupante a crescente delegação de atribuições do SUS, ainda que parciais, para setores privados, pois essa delegação vai solapando o conjunto das características da unidade de ação do Sistema Único de Saúde, cujos objetivos abrangem, prioritariamente, a prevenção de desequilíbrios na saúde geral num contexto coletivo, a assistência individual às pessoas de forma integrada, considerando a pessoa em seu ambiente, visando à promoção do equilíbrio da saúde, por meio de atividades preventivas, de proteção da saúde e de recuperação, no caso de sintoma de doença.[vii] 

Passando a denominar-se Atenção Primária de Saúde, a partir de 2017, o programa da Atenção Básica de Saúde era o eixo central do arcabouço das ações do SUS, focado principalmente nos cuidados de prevenção, cuja eficácia depende de outras formas de atendimento, que exigiriam mais recursos diante do crescimento demográfico do Brasil. Podemos entender a atuação do SUS como promoção social em espiral crescente.

A gradual redução de verbas para o SUS diminui as condições de efetivar essa importante política nacional de serviço de saúde. As recomendações internacionais falam de um investimento mínimo de 7% do PIB para os países que mantêm sistemas públicos e universais de saúde: a Dinamarca investe mais de 9% e o Brasil apenas 4,5%. Na época da criação do SUS as expectativas eram de que o Sistema receberia 30% do orçamento da seguridade social, o que já significava uma redução de cerca de ¼ de investimento em relação ao valor referido dos 7% do PIB. Na verdade, esse patamar deixou de ser utilizado com as alterações trazidas pela EC 29/2000 e pela EC 86/2015, esta última desvinculando o PIB do orçamento do SUS (DENEM, 2020). Afirmação direcionada para a “lógica na restrição de verbas para o SUS e a ampliação do mercado para os planos de saúde” foi manifestada pelo ex-ministro de Saúde do governo de Michel Temer, Ricardo Barros, ao afirmar que o SUS não cabia no orçamento da nação, expressando ser favorável à criação de Planos Populares de Saúde com cobertura reduzida ao campo da Atenção Primária. Como aceitar argumentos dessa natureza diante do crescimento da população a depender dos serviços gratuitos do SUS e considerando ser o acesso à saúde um direito social fundamental?

O discurso passou para os fatos, com mais intensidade a partir do final de 2016, com o esquema empresarial-financeiro de consolidar um Estado-mínimo, redução das verbas para os direitos sociais, no caso a saúde, e ampliando planos de saúde privados, enfraquecendo o atendimento do SUS, de caráter universal, integral, equitativo e gratuito. Revelador desse esquema foi a aprovação da EC n. 95, de novembro de 2016, no governo Temer, que congelou, admitindo a correção monetária, pelo período de 20 anos, até 2036, o teto dos gastos para as despesas primárias, que são as despesas com serviços públicos. O grave prejuízo social na relação entre o crescimento demográfico e o aumento de demanda por esses serviços é percebido no aumento da desigualdade social e econômica, aumentando a exclusão social e o empobrecimento indireto da população dependente dos serviços. Desde 2016 essa EC já tirou das dotações de verbas mais de 22 bilhões do SUS, prevendo ultrapassar 400 bilhões (DENEM, 2020).  De forma inversamente proporcional, os valores destinados ao pagamento da dívida pública estavam liberados e pagos. No ano de 2016 a dívida pública brasileira correspondia a 69,95% do PIB e saltou em 2017 para 74,04% (DICIONÁRIO FINANCEIRO). Durante a crise sanitária da Covid-19, a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO-2021) não manteve a previsão de R$ 35 bilhões do orçamento emergencial autorizado para enfrentar o Covid-19 para o ano seguinte. A pandemia teria que ser enfrentada com o orçamento sufocado pela EC n. 95/2016, fato esse que motivou a petição pública em defesa das verbas para o SUS de iniciativa do Conselho Nacional de Saúde “O SUS merece mais em 2021″, com milhares de assinaturas (CNS, 2020).

No aspecto formal, para os defensores incontestes da lei de responsabilidade fiscal, esta seria eficaz para o ajuste fiscal entre o endividamento e melhoria do perfil da dívida pública.  Numa avaliação substancial, porém, a destinação de verbas para a saúde (SUS) ficou a depender do percentual da dívida pública no orçamento, o mesmo acontecendo com as despesas primárias. O ajuste fiscal aparenta defender a austeridade nas contas públicas. Na verdade, ele objetiva reduzir a relação dívida pública com o PIB, congelando as despesas primárias (gastos sociais), o que resulta num superávit primário, encaminhado para pagar os encargos da dívida, ou seja, amortização de juros (COSTA, 2017). Retira-se da proteção dos gastos sociais para pagar os lucros dos investidores. Nessa linha, na época da Covid-19, o governo Bolsonaro foi criando outras formas para desaparelhar, em etapas, o sistema de saúde, com a redução de verbas para a saúde na lei orçamentária. Não bastasse a privatização de serviços do SUS por organizações sociais, crescimento do mercado dos planos de saúde, com redução indireta da receita federal do imposto de renda, surgem novos riscos para o SUS.

No ensaio com o título “One Health como disputa de hegemonia: uma resposta na perspectiva da Saúde Coletiva”, os autores Lia Giraldo da Silva Augusto, Heleno Rodrigues Corrêa Filho, Carlos Fidelis Ponte, Anamaria Testa Tambellini, Marcelo Firpo Porto, Karen Friedrich e Ana Maria Costa, preprint na plataforma Scielo[viii], afirmam que os profissionais de saúde do Brasil passaram a discutir o conceito de Uma Só Saúde: 1) a partir de janeiro de 2024, com o instituição do Dia Nacional da Saúde Única, e 2) com o Decreto nº 12.007, de 25/4/2024, do governo federal, que renomeia a Saúde Única como Uma Só Saúde, cria uma comissão para elaborar o Plano Nacional de Uma Só Saúde, para sistematizar as ações e responsabilidades dentro das competências da respectiva instituição, para a prevenção e o controle de ameaças à saúde, por uma abordagem que reconheça a conexão entre a saúde humana, a saúde animal, a saúde vegetal e a saúde ambiental.  Desta comissão ficou excluída a participação dos Conselhos Nacionais: de Saúde, do Meio Ambiente e de Segurança Alimentar e Nutricional; da sociedade civil; dos pesquisadores do campo da Saúde Coletiva e de suas entidades, que historicamente são participantes da formulação da política nacional de saúde e do desenvolvimento do Sistema Único de Saúde.

Na forma de resumo, os autores mostram que a One Health, nome em inglês pela origem nos Estados Unidos: 1. limita-se à tríade agente-hospedeiro-ambiente, sem levar em conta que as situações complexas são decorrentes principalmente da espoliação da natureza e dos corpos, da precarização do trabalho e dos territórios; 2. é uma repetição de fórmulas passadas e de intervenções estrangeiras que desconsidera a política de saúde soberana desenvolvida no Brasil;

3. responde de modo funcionalista aos temas das zoonoses e das epizootias e sua linearidade dificulta atuar nos processos complexos de expropriação da natureza e da sociedade, no colapso ecológico e nas mudanças climáticas.

Os autores do ensaio afirmam que o debate envolve a questão da soberania como questão chave, pois se trata de sua defesa diante das ameaças em relação às políticas públicas e ao próprio SUS, que desde 1988 está garantido na Constituição Federal e desde 1990 na Lei Orgânica de Saúde.

[i] Giovanella et al, 2018.

[ii] Art. 196, CF.

[iii] Art. 3º, I, III e IV, CF. 

[iv] Arts. 1º, inc. III; 3º, I e III, 194 a 204, da CF.  Os direitos sociais reconhecidos na Constituição, incluindo o direito à saúde, visam garantir, em conjunto, o alcance das necessidades humanas básicas.     

[v] Mattos et al (2019): “Segundo estimativas do GPDES1, apenas 20 grandes empresas de diferentes subsetores faturaram, juntas, 120 bilhões de reais em 2015. Banqueiros como André Esteves, através do BTG Pactual, se aventuraram nos setores de hospitais e farmácias, entre muitos outros fatos e eventos”. Nas eleições de 2010 e 2014, as doações milionárias de planos de saúde para campanhas presidenciais e de parlamentares, de distintos matizes ideológicos, evidenciaram que a busca de governabilidade, mediante coalizões políticas pragmáticas e não programáticas, associada ao financiamento privado, também atingiam o setor saúde (Scheffer & Bahia, 2013). Em 2016, após o golpe, assume um ministro da saúde cuja campanha a deputado foi financiada por empresa de plano de saúde”.

[vi] (23/03/18 <https://www.analisepoliticaemsaude.org/oaps/noticias/4bc69e3460045f7011bd19348ffac041/1/>.  Acesso em: 02.nov.2020

[vii] Art. 5º e seus incisos, da lei n. 8.080 citada.

[viii] One Health é um contrassenso à Saúde Coletiva e ao Sistema Único de Saúde, preprint. Conceição Lemes. 11/01/2026.

https://www.viomundo.com.br/blogdasaude/one-health-e-um-contrassenso-a-saude-coletiva-e-ao-sistema-unico-de-saude.html

Marie Madeleine Hutyra de Paula Lima é advogada, mestra em Direito Constitucional, mestra em Patologia Social e associada do IBAP. Publica sua coluna todo dia 13.